Schizofrenia

Psychozy schizofreniczne i z kręgu schizofrenii

Schizofrenia jest poważnym problemem społecznym. Jest to jedna z najpoważniejszych i najbardziej wyniszczających, trudnych do leczenia postaci psychoz. Statystycznie na zespoły psychopatologiczne z kręgu schizofrenii zapada ok. 1% populacji, jest to więc poważny problem cywilizacyjny. Schizofrenia jest jednak chorobą mało znaną i tajemniczą, co skutkuje brakiem społecznego zrozumienia dla tego zjawiska. Chorzy na schizofrenię wywołują lęk, czasem wstręt czy odrazę, a postawy takie wynikają jak zwykle z ignorancji i braku orientacji w temacie. Dlatego warto zapoznać się z najbardziej podstawowymi informacjami na temat zespołów schizofrenicznych, tym bardziej, że problem może dotyczyć każdego z nas. Warto także pamiętać, że chory na schizofrenię jest osobą nieszczęśliwą i cierpiącą, i jako taki powinien spotykać się przede wszystkim ze współczuciem, szacunkiem i chęcią pomocy.

Wybitny polski psychiatra – prof. Antoni Kępiński, swoją legendarną książkę pt. Schizofrenia zadedykował w następujący sposób:

Tym, którzy więcej czują i inaczej rozumieją i dlatego bardziej cierpią, a których często nazywamy schizofrenikami.

Stykając się z osobami chorymi psychicznie, niekoniecznie zresztą na schizofrenię, warto pamiętać, że różnica pomiędzy „zdrowymi” i „chorymi psychicznie” jest zawsze głównie ilościowa, a w psychopatologicznym obrazie chorobowym w wyolbrzymiony sposób manifestują się nasze wspólne, powszechne lęki, obawy, słabości i niedoskonałości.   

Vincent Van Gogh, Kruki nad łanem pszenicy

Powszechnie uważa się, że Van Gogh cierpiał na schizofrenię. Trudno dziś jednoznacznie ocenić, czy była to rzeczywiście schizofrenia, jednak wiele powszechnie znanych i podziwianych osób cierpi na różnego rodzaju zaburzenia psychiczne. 

Słowo „schizofrenia” jest słowem powszechnie znanym, powszechnie używanym i równie powszechnie nadużywanym. Pojęcie to wprowadził szwajcarski psychiatra Eugeniusz Bleuler i pochodzi ono od dwóch greckich słów: schizis – rozszczepienie, rozbicie, rozpad i phren – umysł, dusza, jaźń. Pomimo takiego, a nie innego pochodzenia tego pojęcia, schizofrenii nie należy utożsamiać z czymś w rodzaju „rozdwojenia jaźni”. Termin „rozdwojenie jaźni” jest bowiem kolejnym potocznie i nagminnie popełnianym błędem, a jednostka diagnostyczna o takiej nazwie nie istnieje – w rzeczywistości osobom używającym tego określenia chodzi zapewne o tzw. osobowość naprzemienną (in. mnogą, wieloraką), która ze schizofrenią nie ma nic wspólnego, zaś jeżeli nawet coś ma, to w każdym razie niewiele.

Początkowo schizofrenię opisywano jako pojedynczą chorobę psychiczną o wielkim bogactwie objawów. Dzisiaj mówimy o schizofrenii jako o pewnej grupie chorób, o podobnej etiologii, objawach i przebiegu. W tym zakresie istnieje zresztą pewien bałagan pojęciowy wynikający z faktu, że dawniejsze i nowsze systemy terminologiczne i sposoby ujęcia zjawiska chorób psychicznych u psychologów i psychiatrów praktyków mieszają się ze sobą, zaś kolejne światowe klasyfikacje chorób psychicznych dość szybko się zmieniają.

Na temat schizofrenii napisano bardzo wiele książek, poświęcono jej mnóstwo opracowań naukowych i popularnonaukowych (i oczywiście - również pseudonaukowych), programów i reportaży telewizyjnych, artykułów prasowych itd. Bywa tematem lepszych i gorszych dowcipów i anegdot, wokół niej narosło wiele mitów i przesądów.

Przeczytaj: Psychoterapia. Moje zdanie

Tak naprawdę schizofrenia jest przewlekłą i poważną psychozą o nie do końca jasnym pochodzeniu. W świecie naukowym istnieje co najmniej kilka mocno uzasadnionych hipotez co do przyczyn powstawania psychoz schizofrenicznych i każda z nich znajduje pewne potwierdzenie w wynikach badań naukowych.

W próbach ustalenia etiologii zaburzeń z kręgu schizofrenii wskazuje się na duży udział czynników genetycznych, zaś sam mechanizm zaburzeń ma swoje podłoże prawdopodobnie w nieprawidłowościach w zakresie neurobiologicznego funkcjonowania mózgu, a ściślej rzecz ujmując - w zakresie mózgowej gospodarki neurochemicznej. Wskazuje się bowiem na doniosłą rolę w powstawaniu schizofrenii neuroprzekaźników takich jak dopamina, noradrenalina i inne. Zgodnie z tą koncepcją schizofrenia występuje więc u osób, u których przekazywanie informacji pomiędzy komórkami nerwowymi mózgu jest w rozmaity sposób zaburzone. Ten sposób wyjaśniania etiologii schizofrenii jest dziś chyba sposobem podstawowym i dominującym.

Inna hipoteza zakłada, że psychozy schizofreniczne spowodowane są zakażeniami wirusowymi, a zatem, że na powstanie schizofrenii mają wpływ czynniki całkowicie zewnętrzne wobec organizmu. Podstawową przesłanką do takiego rozumowania jest znany od stuleci fakt, że wiele wirusów wykazuje chorobotwórczy wpływ na układ nerwowy (jako przykład można podać chociażby wirus HIV, powodujący AIDS). Zgodnie z tą teorią schizofrenią można się więc zarazić.

Szeroko znany i szczegółowo opisany w literaturze naukowej jest środowiskowy model pochodzenia schizofrenii. Zakłada on, że psychozy schizofreniczne powstają w wyniku wzrastania i funkcjonowania człowieka w określonym, niesprzyjającym otoczeniu. Istnieje nawet określenie „rodzina schizofrenogenna” – jest to taki system rodzinny, w którym zaburzone, nieprawidłowe relacje emocjonalne pomiędzy członkami mogą u osób predestynowanych zwiększać ryzyko zapadnięcia na schizofrenię. W modelu środowiskowym podkreśla się, że u osób podatnych na zachorowanie (co objawia się głównie określonymi zaburzeniami osobowości, a więc i patologicznym sposobem reagowania na różne sytuacje osobiste) w niesprzyjającym środowisku może dojść do rozwinięcia się choroby, głównie oczywiście wtedy, kiedy sytuacja zewnętrzna jest na tyle trudna, że przerasta możliwości adaptacyjne osoby z podwyższonym ryzykiem zachorowania.

Wreszcie – w psychopatologii egzystują również koncepcje rozwojowe, które przyczyn schizofrenii dopatrują się w nieprawidłowym dojrzewaniu mózgu jako organu, a zatem zachorowanie, w świetle tych koncepcji, jest wynikiem istnienia pewnych form niedorozwoju mózgowia. Tym bardziej, że u wielu chorych ze schizofrenią w stosownych badaniach diagnostycznych stwierdza się ubytki i dysfunkcje określonych okolic mózgu.

W praktyce podstawowym i względnie skutecznym sposobem leczenia zaburzeń schizofrenicznych jest stosowanie nowoczesnych leków przeciwpsychotycznych (in. neuroleptycznych), za pomocą których można przede wszystkim korygować nieprawidłowości w obrębie gospodarki neurochemicznej mózgu. Doskonałe nieraz efekty terapii z użyciem tych leków pośrednio wskazują na słuszność pierwszej z opisanych koncepcji wyjaśniających pochodzenie schizofrenii. Bo skoro z dobrym skutkiem choroba ta poddaje się leczeniu farmakologicznemu, wpływającemu na neurotransmisję mózgową, najwidoczniej właśnie w zaburzonym przekaźnictwie neuronalnym leży sedno problemu.

W idealnych warunkach terapia farmakologiczna jest i powinna być oczywiście kojarzona z psychoterapią, rehabilitacją i pracą ze środowiskiem społecznym (głównie rodziną, otoczeniem zawodowym) chorego, jednak problemem podstawowym jest skuteczne usunięcie objawów, które uniemożliwiają choremu funkcjonowanie w warunkach życia codziennego.

Metoda czterech A

W tradycyjnej psychopatologii stosujemy użyteczną i praktyczną metodę diagnozowania schizofrenii - jest to tzw. metoda „4A” („metoda czterech A”) i celem przybliżenia Czytelnikowi zespołu objawów schizofrenicznych pokrótce ją w tym miejscu opiszę.

W zakresie metody 4A wyróżniamy następujące objawy schizofrenii:

Autyzm. Jest to objaw niezwykle dla schizofrenii charakterystyczny. Chory na schizofrenię tworzy własny, intymny, psychotyczny świat i w świat ten niejako ucieka, wskutek czego w pewnym sensie traci kontakt z rzeczywistością tworzoną przez osoby zdrowe. Człowiekowi zdrowemu trudno jest nawiązać pozytywny i satysfakcjonujący kontakt ze schizofrenikiem, ponieważ chory na schizofrenię zaczyna poruszać się w świecie innych pojęć, wartości i emocji, świat ten jest zaś dla człowieka zdrowego dziwaczny, niejasny, obcy i często nie do przyjęcia. Zależnie od cech osobowości schizofrenik może przyjmować rozmaite postawy wobec otoczenia i nie jest tak, że musi koniecznie być człowiekiem milczącym i zamkniętym w sobie (z czym najsilniej potocznie „autyzm” się kojarzy), choć często i tak bywa. Zdarza się bowiem również, że chory na schizofrenię jest osobą na ogół wesołą i kontaktową. W zaburzeniach z kręgu schizofrenii zawsze obecny jest jednak element autyzmu, ponieważ człowiek chory pozostaje osamotniony w swojej rzeczywistości chorobowej, zaś ze strony osób zdrowych z oczywistych względów spotyka się z brakiem zrozumienia i, nader często, akceptacji.  Świat przeżyć chorobowych jest zupełnie inny, niż ten znany nam na co dzień, rządzi się innymi prawami, inny ma koloryt i logikę - w psychopatologii mówimy, że jest „paralogiczny”, czyli mówiąc kolokwialnie – „logiczny inaczej”.

Ambiwalencja. Objaw ten polega na przeżywaniu emocji o dwojakim zabarwieniu. Chory nagminnie doświadcza dwuwartościowych uczuć w stosunku do jednego obiektu, co jest źródłem przykrego dysonansu emocjonalnego i często uniemożliwia codzienne funkcjonowanie, zwłaszcza zaś podejmowanie decyzji i realizację jakichkolwiek konkretnych planów. Ambiwalencja jest wyraźnym, zewnętrznym objawem obecnych w schizofrenii zaburzeń myślenia i odczuwania. Świadczy dobitnie o daleko posuniętej dezorganizacji życia psychicznego. Pacjent ze schizofrenią jednocześnie kocha i nienawidzi, odczuwa wstręt i pożąda, boi się i lgnie, przy czym emocje te występują nie naprzemiennie, lecz jednocześnie. W zakresie obserwowalnego zachowania ambiwalencja, czyli dwojakość uczuć przejawia się w sprzecznych i dwojakich sądach i wypowiedziach (nazywa się to ambisentencją) oraz skłonnościach i działaniach (ambitendencja).

Zaburzenia Asocjacji – czyli dosłownie: zaburzenia kojarzenia. Mowa tutaj o występujących w schizofrenii objawach mniej lub bardziej posuniętej dezorganizacji życia psychicznego - umysł schizofrenika rozpada się, rozlatuje na poszczególne, nie powiązane ze sobą części, często sprzeczne i jaskrawo różne. Mówimy o tzw. rozkojarzeniu – w psychopatologii jest to termin tradycyjnie zarezerwowany wyłącznie dla schizofrenii. Na poziomie behawioralnym (czyli poziomie zachowania) rozkojarzenie objawia się w dezorganizacji wypowiedzi, ponieważ mowa jest zawsze odzwierciedleniem stanu umysłu. Wypowiedzi schizofreników bywają skrajnie niedorzeczne i bezsensowne, wewnętrznie sprzeczne i wykazujące totalny brak logiki i konsekwencji, w skrajnych przypadkach zaś dochodzi do objawu tzw. „sałaty (sałatki) słownej”, kiedy chory generuje ciągi bezsensownych, nie powiązanych logicznie fraz i wyrazów. W każdym przypadku wypowiedzi takie są odzwierciedleniem dramatycznie zmienionego przez chorobę stanu psychicznego. W zaburzeniach myślenia wyraźnie ujawniają się typowe dla schizofrenii objawy rozszczepienne, czyli objawy rozpadu i dezorganizacji życia psychicznego.

Zaburzenia Afektu – które w schizofrenii obejmują przede wszystkim spłycenie (in. spłaszczenie) emocji oraz ich nieadekwatność. Jeśli chodzi o spłycenie afektu, to na pierwszy plan wysuwa się swego rodzaju „bladość” afektywna (uczuciowa) schizofreników – chorzy na schizofrenię często nie ujawniają żadnych szczególnych uczuć nawet w stosunku do obiektów, które dawniej były dla chorego istotne i wzbudzały żywe emocje. Nawet, jeśli chory przeżywa i ujawnia jakieś stany emocjonalne, to wyczuwa się pod nimi specyficzną pustkę i faktyczną obojętność, nie są to żywe i autentyczne uczucia, tak charakterystyczne dla osób w pełni zdrowia psychicznego. Emocje schizofreników bywają ponadto zupełnie nieadekwatne do sytuacji – radość pojawia się w odpowiedzi na zdarzenia smutne, smutek w odpowiedzi na wesołe, a czasami stany emocjonalne wymykają się jakiejkolwiek systematyczności  i nigdy do końca nie wiadomo, z czym chory za chwilę „wyskoczy”.

Przeczytaj: Podstawowe prawa i zasady psychopatologii

Opisane objawy są oczywiście obecne w różnych proporcjach u różnych chorych zaś uchwycenie ich obecności u danej osoby nie jest sprawą łatwą i wymaga dużej wiedzy, wrażliwości diagnostycznej i doświadczenia. Może być również tak, że nie wszystkie te symptomy są  u chorego obecne i/lub zauważalne, w schizofrenii bowiem, jak również we wszelkich pozostałych znanych chorobach przebieg zaburzenia ma swój indywidualny obraz i charakter w przypadku każdego chorego.

Kolejną szczególnie charakterystyczną cechą schizofrenii jest dziwaczność przeżyć chorobowych i zachowania chorego – w tradycyjnej psychopatologii pojęcie „dziwaczności” również jest zarezerwowane dla schizofrenii. Tworzony przez schizofrenika świat wewnętrzny bywa tak niesamowity i dziwny, że niejednokrotnie wzbudza niekłamany podziw obserwatora.

Co do wypowiadanych przez chorych urojeń – treść systemu urojeniowego może być najzupełniej dowolna i  każdy psychiatra i psycholog pracujący z pacjentem powiedzą, że spotkali się z najróżniejszymi opowieściami. Ja sam znałem pacjentów będących Bogami, Szatanami, świętymi, kapitanami statków kosmicznych, mesjaszami, pacjentów mających magiczny wpływ na rzeczywistość, kontakty ze znanymi osobami z Hollywood itd. W ogromnej większości przypadków system urojeniowy jest jednak znacznie bardziej skromny i ubogi i ma to być może istotny związek z reprezentowanym wykształceniem i inteligencją ogólną. Im te ostatnie wyższe, tym bardziej bogaty i różnorodny system urojeniowy. Jest to oczywiście tylko moja prywatna, nie potwierdzona naukowo hipoteza.

Rozpad osobowości. Jednym z głównych elementów, czyniących schizofrenię tak ciężką chorobą, jest następujący w psychozach z tego kręgu rozpad osobowości. W miarę trwania procesu psychotycznego chory przestaje być „dawnym sobą”, zaś miejsce jego dawnego charakteru zajmuje zmieniona, chorobowa osobowość, którą ze względu na dalece posuniętą dezorganizację i dezintegrację osobowością nazwać można raczej umownie. Sprawia to, że po pewnym czasie osoby bliskie mają poczucie, iż chory stał się innym człowiekiem, że nie jest już tym, kim kiedyś był. W tym objawie mają swój wyraz elementy rozszczepienne (rozszczepieniowe) – życie psychiczne chorego traci swą ważną cechę integracji, obecną u ludzi zdrowych i niejako rozlatuje się na części.

Rozpad osobowości jest bodaj najcięższym i najbardziej przykrym objawem schizofrenii, tym bardziej, że nieodwracalnym i jak dotąd – nieuleczalnym. 

Pustka. Tego objawu nie wymienia się standardowo w podręcznikach psychopatologii, jednak każdy, kto miał na co dzień do czynienia z pacjentami schizofrenicznymi wie doskonale, czym jest schizofreniczny objaw pustki. Chory sprawia wrażenie zupełnie wypranego z uczuć i dążeń, całkowicie obojętnego na zmienne koleje losu, nie ujawnia i najprawdopodobniej nie odczuwa radości życia. Jego potrzeby są ograniczone do minimum, znikają zainteresowania i pasje. Czasem relacjonuje wprost, że nic już go w życiu nie cieszy, niczego nie pragnie i nie pożąda, nic go nie interesuje. W skrajnie ciężkich przypadkach, w kontakcie z chorym pustka ta jest niemal fizycznie wyczuwalna i pacjent sprawia wrażenie, że jego życie psychiczne, a zwłaszcza emocjonalne zupełnie i nieodwracalnie umarło.

Pięć podstawowych zespołów schizofrenicznych.  W zakresie diagnostyki klinicznej wyróżnia się dziś co najmniej kilka zespołów schizofrenicznych, zaś w różnych światowych klasyfikacjach medycznych podaje się czasem odmienne nazwy tych samych postaci schizofrenii. W tym miejscu opiszę zwięźle pięć najczęściej spotykanych w praktyce klinicznej zespołów schizofrenicznych: schizofrenię paranoidalną, hebefreniczną, katatoniczną, prostą i rezydualną. Należy pamiętać, że aby można było postawić rozpoznanie któregokolwiek z nich musi zostać stwierdzona obecność podstawowych (osiowych) objawów schizofrenii, które są, rzecz jasna, takie same dla wszystkich postaci tej choroby. Może się zdarzyć i tak, że u konkretnego pacjenta trudno jest zaobserwować wyraźną obecność opisanych wyżej objawów i między innymi dlatego czasem nawet doświadczony diagnosta ma niejaki problem z ustaleniem i weryfikacją ostatecznego rozpoznania. W praktyce klinicznej objawy osiowe często okazują się zatem bardziej umowne, niż rzeczywiste.

a. Schizofrenia paranoidalna (dawniej zwana urojeniową). Jest to najpowszechniej spotykana postać schizofrenii. Objawem podstawowym i najbardziej wyraźnym jest obecny u pacjenta mniej lub bardziej rozbudowany system urojeniowy. Chory tworzy własny, psychotyczny świat zbudowany z kompletnie z punktu widzenia osoby zdrowej bezsensownych sądów i przekonań. Zazwyczaj ujawnia obecność urojeń prześladowczych, nieco rzadziej wielkościowych, czasem zaś i jednych, i drugich. W praktyce urojenia są najczęściej związane z najrozmaitszego rodzaju obawami chorego, że całe otoczenie spiskuje i knuje przeciwko niemu, że bliższe i dalsze osoby działają w różny sposób na jego szkodę, usiłując doprowadzić do jego zguby. Z czasem krąg osób objętych urojeniami ulega rozszerzeniu nawet na jednostki lub grupy kompletnie nie mające z pacjentem nic wspólnego (na przykład jeden z moich dawnych pacjentów głosił uparcie, że cała twórczość zespołu Myslovitz skierowana jest przeciwko niemu – chętnie cytował nawet „wrogie” fragmenty utworów, w rzeczywistości mające się nijak do jego osoby). Chory bardzo nieufnie, czasem wręcz wrogo odnosi się do wszelkich osób z otoczenia, zdarza się, że ucieka z domu, ukrywa się, odmawia przyjmowania posiłków, w obawie, że zostanie otruty. Czasami uporczywie składa doniesienia do organów wymiaru sprawiedliwości, domaga się ścigania i ukarania rzekomych prześladowców, pisze dziesiątki i setki bezsensownych pism, wniosków i petycji. W związku z faktem, że osoby zdrowe psychicznie zazwyczaj nie dają wiary niesamowitym opowieściom chorego, szeregi prześladowców zasilane są wciąż przez nowych gnębicieli, sam bowiem krytyczny stosunek osób postronnych do swoich opowieści chory traktuje jako zachowanie podejrzane, a nawet wrogie. Wszelkie próby przekonania chorego, że nikt nie żywi wobec niego złych zamiarów nie odnoszą żadnego skutku, najwyżej ten, że pacjent robi się jeszcze bardziej podejrzliwy. Najrozmaitsze opowieści pacjentów można by przytaczać w nieskończoność.

W przypadku nieco rzadszych urojeń wielkościowych chory uważa się za wybitną, jedyną w swoim rodzaju, wybraną jednostkę, ma poczucie magicznego wpływu na wszechświat, na zjawiska przyrodnicze, moc uzdrawiania itd. Wbrew potocznemu przekonaniu niezwykle rzadko zdarza się spotkać pacjenta uważającego się za słynną postać historyczną w rodzaju Napoleona Bonaparte, ja jednak we własnej praktyce spotkałem na przykład kilku Chrystusów, lub osoby uważające się za „kogoś w rodzaju Mesjasza”.

b. Schizofrenia hebefreniczna. Nazwa tej postaci schizofrenii pochodzi od greckiej bogini młodości – Hebe. Najbardziej rzucającą się w oczy cechą zespołu hebefrenicznego jest wręcz głupkowata wesołkowatość chorego. Pacjent chory na tę postać schizofrenii godzinami błaznuje, żartuje i dowcipkuje, często wybucha niepohamowanym śmiechem, jego zachowanie jest zdezorganizowane i infantylne. Czasami obecne są omamy, niemal zawsze chory wykazuje wzmożony napęd, wyjątkową gadatliwość i pozornie podwyższony nastrój. Jego zachowanie cechuje skrajna niekonsekwencja i dezorganizacja (stąd czasem używane alternatywne określenie tego zespołu schizofrenicznego – schizofrenia zdezorganizowana) – chory podobnie jak w zespole maniakalnym generuje liczne urwane wątki myślowe, angażuje się we wciąż nowe formy aktywności, wszystko zaczyna i niczego nie kończy. Zdarza się, że wypowiada wielokrotnie w kółko te same frazy, często bezsensowne (ten objaw to tzw. perseweracja), nade wszystko zaś dowcipkuje, chichocze, kpi ze wszystkiego wokół. Nastrój pacjenta jest przy tym zazwyczaj kompletnie nieadekwatny do sytuacji.

Warto wspomnieć, że obecna w tym zespole schizofrenicznym wesołość jest jedynie pozorna i często jest to widoczne już na pierwszy rzut oka, pod głupkowatym i kpiarskim zachowaniem chorego jest bowiem wyraźnie obecna schizofreniczna pustka i oczywisty dramat chorobowy. Przejawiany przez hebefrenika nastrój daleki jest od zdrowej wesołości osób będących w pełni władz umysłowych.

c. Schizofrenia katatoniczna. W zespole katatonicznym najbardziej wyraźnym objawem zewnętrznym są specyficzne zmiany w obrębie ekspresji ruchowej chorego. Pacjent wykazuje tendencje do spowolnienia lub przyspieszenia wszelkich wykonywanych ruchów, zaś w skrajnej postaci możemy mieć do czynienia z całkowitym bezruchem lub przeciwnie – z epizodem gwałtownych, trudnych do opanowania wyładowań motorycznych.

W związku z tym w psychopatologii wyróżniamy dwie postacie katatonii:

 - hiperkinetyczną – w której pacjent wykazuje nadmierne pobudzenie ruchowe o różnym stopniu nasilenia, w skrajnej zaś formie dochodzi do tzw. szału katatonicznego (furor catatonicus), kiedy chory eksploduje najrozmaitszymi ruchami, miota się, biega i skacze, czasem również krzyczy. Nieco podobne stany pobudzenia mogą występować w zaburzeniach maniakalnych i innych zespołach psychopatologicznych, jednak wówczas, rzecz jasna, nie stwierdza się obecności objawów osiowych schizofrenii.

- hipokinetyczną – w przypadku której dochodzi do różnie nasilonego spowolnienia i zahamowania motoryki chorego, zaś skrajną formą tej postaci katatonii jest tzw. osłupienie katatoniczne (stupor catatonicus), kiedy pacjent zastyga w całkowitym bezruchu, nie reaguje na bodźce zewnętrzne, wykazuje negatywizm ruchowy (czynny lub bierny) jako opór przeciwko wszelkim próbom przemieszczenia go, na przykład do łóżka czy na inną salę. W tej formie katatonii występuje objaw tzw. gibkości (giętkości) woskowej – ciało pacjenta można, używając siły, ułożyć w niemal dowolnej pozycji, w której pozostanie nieraz przez długie godziny, zupełnie tak, jakby był figurą woskową. Czasami można zaobserwować zjawisko zwane „poduszką psychiczną”, kiedy chory godzinami leży w łóżku z głową nieznacznie uniesioną nad poduszką. Cechą charakterystyczną katatonii jest również to, że pacjent może przyjmować pozycje dla człowieka zdrowego nienaturalne, czasem wręcz niemożliwe i niewiarygodne – dawniej w szpitalach psychiatrycznych można było na przykład obserwować pacjentów całymi godzinami „opartych” o nieistniejącą ścianę.  

Stany osłupienia mogą występować również w innych zaburzeniach psychicznych, na przykład w depresji (osłupienie depresyjne - stupor melancholicus) czy w histerii (osłupienie histeryczne - stupor histericus) i diagnoza wymaga różnicowania, co psychologom i psychiatrom praktykom zazwyczaj nie stwarza problemu, ponieważ, jak powiedziano, diagnoza w psychopatologii jest diagnozą różnicową i aby można było postawić rozpoznanie schizofrenii konieczna jest obecność objawów osiowych tej choroby.

Postać hipo – i hiperkinetyczna mogą u jednego chorego występować naprzemiennie i zdarza się, że stan pacjenta wędruje pomiędzy epizodami spowolnienia i przyspieszenia motorycznego. 

Dzięki nowoczesnym lekom przeciwpsychotycznym można dziś w wielu przypadkach względnie szybko znosić stany takiego psychogennego pobudzenia lub spowolnienia motorycznego. W starszych podręcznikach psychiatrii i psychopatologii można przeczytać o przypadkach pacjentów, którzy całe lata spędzali z zaciśniętymi w stanie katatonicznym pięściami, a paznokcie zwiniętych palców wrastały w ciało dłoni, ponieważ nie było sposobu na skuteczne usunięcie podobnych objawów. Współcześnie tak dramatyczne, jak opisane powyżej objawy katatonii są wielką rzadkością i wynika to zarówno z faktu, że medycyna dysponuje coraz nowocześniejszymi lekami przeciwpsychotycznymi jak i z tego, że obraz wszelkich zaburzeń psychicznych z różnych powodów zmienia się na przestrzeni dziejów. 

d. Schizofrenia prosta. Ta postać schizofrenii jest postacią pozornie najbardziej skąpoobjawową. Dominują objawy negatywne, proces chorobowy jest, przynajmniej z początku, dyskretny i niezauważalny, często brak jest wyraźnych zmian w zachowaniu chorego i najbliższe otoczenie nie zauważa zachodzących w obrębie jego życia psychicznego zaburzeń.

Czasem można zauważyć powolne wycofywanie się chorego z różnych dziedzin i aspektów codziennego życia, zanik normalnych dla niego zainteresowań, tendencje do samotnictwa i izolacji oraz z początku niewinnie wyglądające dziwactwa. Zdarza się, że zaburzenia psychotyczne pojawiają się i kształtują na podłożu zaburzeń osobowości i wówczas trudno jest odróżnić zwykłe u danej osoby dyspozycje charakterologiczne od niepokojących objawów choroby. Tradycyjnie przyjmuje się, ze do zaburzeń tego typu predestynowane są osoby o tzw. schizoidalnych rysach osobowości, zaś ludzie o takim charakterze przez całe życie wykazują skłonności do samotnictwa, mizantropii, ekscentrycznych zachowań, dziwaczenia i niekonwencjonalnych sposobów spędzania czasu.

U chorego na tę postać schizofrenii powoli zamierają dawne zainteresowania i pasje, zanika napęd życiowy i radość życia, motywacja do codziennych czynności. Chory powoli zrywa wszelkie kontakty towarzyskie, których zazwyczaj i tak nie było wiele, izoluje się i stroni od otoczenia. Tworzy głęboko ukrywaną strukturę urojeniową, czasem w samotności poświęca się dziwacznym hobby, na przykład zbiera bardzo nietypowe przedmioty. Czasem interesuje się sprawami magicznymi czy zjawiskami nadprzyrodzonymi. W trakcie pogłębionej analizy klinicznej wyraźnie widoczne są potem negatywne objawy psychopatologiczne – spłycenie emocji, wycofanie we własny świat, zubożenie i zmatowienie życia psychicznego, postępująca małomówność, czasem również niechęć do życia. W stosunku do rodziny i najbliższych chory staje się obcy i emocjonalnie oddalony, inny, nie przejawia żadnych szczególnych uczuć w stosunku do nikogo. Powszechne w schizofrenii prostej jest, charakterystyczne dla schizofrenii w ogóle, poczucie wewnętrznej pustki. Częste bywają urojenia zubożenia, pacjent skarży się, że czuje się pusty, jak gdyby „wydrążony” wewnętrznie.

Halucynacje, nawet, jeśli występują, są trudne do zaobserwowania i udokumentowania, ponieważ pacjent jest zamknięty w sobie i wycofany zaś jego zachowanie skąpe i oszczędne, jednak nie ma powodu, żeby nie przyjąć, że również w schizofrenii prostej bywają one obecne.

Ponieważ, jak wspomniano, pacjenci chorzy na ten zespół zazwyczaj już przed chorobą byli dziwaczni i wyalienowani, często proces chorobowy przebiega niepostrzeżenie, a po ujawnieniu choroby otoczenie nie może się nadziwić, że ktoś tak bezbarwny i spokojny mógł przez lata ciężko chorować psychicznie, zwłaszcza, jeżeli pacjent dokonuje w końcu jakiegoś dramatycznego aktu (na przykład agresji), w którym manifestuje się w pełni jego choroba.

Jak nietrudno zgadnąć, rokowanie w schizofrenii prostej jest zazwyczaj niepomyślne. Po pierwsze, objawy negatywne są z definicji objawami najbardziej szkodliwymi i wyniszczającymi. Po drugie – narosły przez nieraz długie lata proces psychotyczny jest już często bardzo daleko posunięty w chwili, kiedy chory po raz pierwszy trafia do lekarza czy psychologa. Istotne jest również nastawienie pacjenta do problemu leczenia, rzadko kiedy kooperatywne, znacznie częściej negatywistyczne. 

Przeczytaj: Podstawowe prawa i zasady psychopatologii 

Czasami po latach narastających zmian w wyniszczonej chorobą osobowości chory zaskakuje otoczenie jakimś niecodziennym, często dramatycznym zachowaniem – bywa, że dopuszcza się na przykład morderstwa bliskiej osoby lub popełnia niespodziewane samobójstwo. W toku dochodzenia okazuje się wówczas, że osoba chora od dłuższego czasu ujawniała objawy, które przez specjalistę zostałyby zaklasyfikowane jako jednoznacznie chorobowe, w otoczeniu chorego jednak nie zwróciły niczyjej uwagi.

Inna rzecz, że w przypadku trudnych do wyjaśnienia zjawisk, takich właśnie, jak akt zbrodni ze strony osoby najmniej o to podejrzewanej, w momencie wyjaśnienia ludzie mają tendencję do „przewidywania wstecz”. Jeżeli zatem rozejdzie się pogłoska, że przestępca był chory psychicznie, okazuje się nagle, że wszyscy „przypominają sobie” doskonale wyraźne,  występujące kiedyś u niego objawy.

W tym miejscu warto jednak kolejny raz podkreślić, że pomimo zdarzających się zdarzeń tego typu, osoby chorujące psychicznie nie są z zasady ani bardziej, ani mniej agresywne czy niebezpieczne od tzw. osób zdrowych. Ludzie bywają różni i różnym cechują się poziomem agresji, niezależnie od stwierdzanego „zdrowia”, czy „choroby”, które nawiasem mówiąc są pojęciami naprawdę względnymi. 

Doskonały, bardzo szczegółowy opis czterech powyższych postaci schizofrenii zawarł profesor Antoni Kępiński we wspomnianej już książce Schizofrenia, którą zdecydowanie polecam wszystkim zainteresowanym tematem Czytelnikom. Nie ukrywam, że mój sposób rozumienia zaburzeń schizofrenicznych, który dane mi było wzbogacić praktyką kliniczną, opiera się w głównej mierze na informacjach wyniesionych ze szkoły A. Kępińskiego.  

e. Schizofrenia rezydualna. Schizofrenia rezydualna (inaczej resztkowa) jest zespołem rozpoznawanym u pacjentów mających za sobą lata procesu schizofrenicznego. Ten zespół psychopatologiczny obrazuje dobitnie i jednoznacznie do czego może dojść w przypadku, kiedy proces psychotyczny nie jest leczony lub mimo prób nie poddaje się leczeniu i uporczywie trwa przez długie lata.

Pacjenci z rozpoznaniem schizofrenii rezydualnej są zazwyczaj skrajnie wyniszczeni psychicznie i emocjonalnie przez chorobę – obecne są daleko posunięte objawy negatywne, wyraźny jest schizofreniczny defekt osobowości zaś chory zazwyczaj nie reaguje już na leczenie psychotropowe lub reaguje w nikłym stopniu.

Osobowość pacjenta cierpiącego na tę postać schizofrenii sprawia wrażenie matowej i bezbarwnej, właściwie jakby martwej. Chory jest blady uczuciowo, wycofany, zupełnie zobojętniały na wszelkie bodźce społeczne, sprawia nierzadko wrażenie, jakby został całkowicie pozbawiony życia psychicznego. Częste są zaburzenia poznawcze, trudności z pamięcią, z koncentracją uwagi dowolnej, orientacją. Całkowicie zanika radość życia (następuje tzw. anhedonia), motywacja do jakichkolwiek działań, ambicje życiowe, dążenia, marzenia, plany na przyszłość. Bywa, że chory godzinami, dniami i tygodniami spędza czas zupełnie bezczynnie, przesypia większość czasu, błądzi bez celu itp. Twarz jest często martwa, maskowata, bez wyrazu, oczy mętne i nieruchome, zaś wygląd chorego odzwierciedla niesamowitą i dramatyczną pustkę wewnętrzną.

Schizofrenia rezydualna sprawia tym bardziej przygnębiające wrażenie, że nie znamy na nią żadnego skutecznego sposobu i jakakolwiek efektywna pomoc pacjentowi jest kwestią co najmniej dyskusyjną.

Depresja poschizofreniczna. Jest to zespół zaliczany do zaburzeń z kręgu schizofrenii i rozpoznawany tylko wówczas, jeżeli objawy depresji występują u osoby, która przebyła epizod psychozy schizofrenicznej. Depresja jest wówczas traktowana jako następstwo procesu psychotycznego, należy jednak pamiętać, że objawy depresyjne w tym przypadku mogą być spowodowane nie samym przebytym epizodem psychotycznym jako takim lecz psychologiczną reakcją na niego, reakcją na długotrwałe leczenie psychotropowe itd.

Zespoły schizofrenopodobne.  Często zdarza się, że pacjent ujawnia tylko niektóre z opisanych objawów schizofrenii i coś w obserwowanym obrazie chorobowym jest niejasne, nie możemy zatem z wielu względów postawić jednoznacznego rozpoznania schizofrenii ani tym bardziej zakwalifikować obecnych objawów do jakiegokolwiek schizofrenicznego zespołu. Mówimy wówczas o tzw. zespole schizofrenopodobnym. W praktyce klinicznej w zakresie diagnostyki i terapii pacjent z takim rozpoznaniem jest w zasadzie traktowany jak osoba z rozpoznaniem schizofrenii.